根據(jù)工作安排，在新版藥品目錄正式執(zhí)行之后，各地要及時更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，納入新增藥品并刪除調(diào)出藥品，調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品要更新支付范圍，同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對接，并加強費用審核和基金監(jiān)管。

對于本次目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)保基金可按原支付標準繼續(xù)支付，過渡期內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導定點醫(yī)療機構及時替換。

目前，基本醫(yī)保目錄落地的頂層設計已明確，正穩(wěn)步推進。但從過往實踐來看，受醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療機構運營成本、藥品供應等多重因素的影響，國家醫(yī)保談判藥品（簡稱“國談藥”）落地執(zhí)行的“最后一公里”仍存在堵點，相關政策仍需持續(xù)優(yōu)化。

落地存堵點

12月7日，國家醫(yī)保局公布了2025年醫(yī)保藥品目錄。目錄共新增114種藥品，涵蓋腫瘤、抗感染、慢性病、罕見病、精神疾病等重點領域。

相關企業(yè)已于2025年12月底前完成新增藥品在省級藥品集中采購平臺的掛網(wǎng)工作，今年1月1日，新版目錄正式落地實行。

截至1月6日，新增藥品已在6492家定點醫(yī)藥機構有過銷售記錄，其中醫(yī)院超3500家，藥店也近3000家。部分藥品已在千家醫(yī)藥機構銷售，比如帕拉米韋注射液在1565家醫(yī)藥機構有銷售記錄，替爾泊肽注射液也在1433家醫(yī)藥機構有了銷售記錄。

“新版醫(yī)保目錄落地之初，國家醫(yī)保局便對外公布銷售數(shù)據(jù)，這可以被視作醫(yī)保目錄落地初期的階段性成效展示。”資深醫(yī)改專家徐毓才表示。

徐毓才向21世紀經(jīng)濟報道記者介紹，一般情況下，國談藥落地并非當?shù)亟y(tǒng)一安排，而是由醫(yī)藥機構根據(jù)自己的實際需求去推進。

在這種情況下，醫(yī)藥機構的積極性成為國談藥落地的關鍵一環(huán)。但事實上，多重現(xiàn)實因素正制約著醫(yī)藥機構的采購積極性，國談藥難以打通落地“最后一公里”的困境已存在多年。

從醫(yī)療機構的角度，徐毓才指出，一方面，國談藥雖歷經(jīng)價格談判實現(xiàn)降價，但整體單價仍處于相對高位。加之醫(yī)療機構執(zhí)行藥品零差價銷售政策，采購這類藥品會直接增加運營成本。更關鍵的是，部分國談藥采購后未必能及時實現(xiàn)銷售周轉(zhuǎn)，而多地推行的醫(yī)保局與藥企直接結(jié)算模式，進一步占用了醫(yī)療機構的有限資金，讓醫(yī)院缺乏采購的動力。

另一方面，當前推行的按病種付費機制，也對國談藥進院形成了制約。在該付費模式下，醫(yī)療機構為規(guī)避醫(yī)保基金超支風險，往往會主動規(guī)避高價藥品，即便國談藥已完成降價，也難改醫(yī)療機構的采購傾向。

“除此之外，醫(yī)保基金結(jié)算環(huán)節(jié)的痛點也不容忽視。醫(yī)保與醫(yī)療機構之間的基金結(jié)算往往不夠及時，甚至存在無明確依據(jù)的扣款現(xiàn)象。結(jié)算端的不暢，進一步影響了醫(yī)療機構采購的積極性。”徐毓才補充道。

談及醫(yī)保目錄執(zhí)行的堵點，首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經(jīng)濟報道指出，可以用三個“有”來形容。一是“有機”，醫(yī)院主動性與醫(yī)保支持是有機一體的，彼此影響，共同面對。二是“有為”，面對醫(yī)保國談落地現(xiàn)狀問題，比如遲滯、碎片、困阻，需要有希望、有能力的醫(yī)院、醫(yī)保來疏導、排解。三是“有感”，對于所有這些界面問題，醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)生患者甚至醫(yī)院、醫(yī)保都能感知，應負責任地完善。

如何破局？

需要強調(diào)的是，受多重因素影響，各醫(yī)療機構間的執(zhí)行情況并不一致。

當21世紀經(jīng)濟記者問及醫(yī)院相關系統(tǒng)是否已適配新版目錄、2025版醫(yī)保目錄落地預計何時開藥事會，以及是否會開展針對性培訓等問題時，中部一地級市三級醫(yī)院院長直言，“目前還沒有具體接到通知”。

毋庸置疑，唯有推動新版目錄切實落地執(zhí)行，才能充分釋放醫(yī)保政策的惠民潛能，讓更多患者從中受益。

國家醫(yī)保局在公布新版目錄時同步表示，各地確定2026年度基金支出預算時，應充分考慮目錄調(diào)整因素。對合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標準支付的，支持醫(yī)療機構自主申報特例單議。各地醫(yī)保部門需定期組織專家對特例單議病例進行評議，并根據(jù)評議結(jié)果，對相關病例實行按項目付費或調(diào)整該病例支付標準。

與此同時，相關機構原則上應于2026年2月底前召開藥事會，及時調(diào)整藥品配備或設立臨時采購綠色通道。根據(jù)相關要求，談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)保總額限制、醫(yī)療機構用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。

仲崇明向記者指出，當前的監(jiān)管考核機制，對醫(yī)保目錄的落地執(zhí)行普遍有效，但并非完全有效。從局部、極端情況來看，也存在偏于無效的情況。因為醫(yī)保考核目前及未來只是一個方面，醫(yī)院面臨多方面的壓力、機會、挑戰(zhàn)。

“建議醫(yī)保與醫(yī)院彼此換位思考，共同探索正能量前進的方法，將更快更強的愿望交給時間，只要思想不滑坡，辦法總比問題多，工作就能成功。”仲崇明說。

徐毓才表示，當前的監(jiān)管思路往往偏于硬性約束，而非通過正向引導、教育培訓等方式，先提升醫(yī)療機構的服務能力。如果能先通過能力提升帶動服務量增長，再輔以更科學合理的監(jiān)管方式，醫(yī)療機構的積極性自然會被調(diào)動起來。

要想打通醫(yī)保目錄落地“最后一公里”，現(xiàn)階段需要找到關鍵的改革抓手，推動構建醫(yī)保目錄落地的長效機制。

仲崇明表示，改革抓手根本在于尊重臨床需要，臨床是戰(zhàn)爭前線，前線是最復雜多變的環(huán)境。需要臨床主動履行自身的權利與義務，面對問題不回避，面對機會守好合理邊界，不負醫(yī)改的期許。長效機制方面，長遠看，要落在統(tǒng)一大市場建設與高質(zhì)量發(fā)展的方向上。短期看，要落在醫(yī)保國談落地向統(tǒng)籌區(qū)、省級統(tǒng)籌推進的趨勢上，重點關注管理統(tǒng)計學、情況透明度如何。

徐毓才認為，醫(yī)保部門核心要落腳于政策的精細化落實，關鍵是建立醫(yī)保與醫(yī)療機構常態(tài)化的協(xié)商溝通機制，為政策落地營造協(xié)同推進的良好環(huán)境。畢竟，當醫(yī)療機構的服務能力得到切實提升后，合理使用目錄內(nèi)藥品會成為其臨床治療的自然選擇，因為用藥本就是疾病診療的重要手段。

總而言之，新版醫(yī)保目錄的落地需要醫(yī)保、醫(yī)療機構、藥企等多方協(xié)同。只有堅守臨床需求導向，通過政策精細化落實、機制創(chuàng)新優(yōu)化，打通“最后一公里”的堵點難點，才能讓醫(yī)保目錄的調(diào)整紅利真正直達患者，惠及更多人群。